Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player

Почетна Гинеколошки теми ЦИН-2,3

Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player

 

Лекување ЦИН 2,3 променa потврденa со колпоскопска биопсија

За да се користат препораките на оваа страница вашиот ПАП тест кој е рапортиран како ЦИН 2,3 мора да биде потврден со колпоскопска биопсија. Ако вашиот ПАП тест не е потврден на овој начин тогаш вие треба итно да направите колпоскопски преглед, во спротивно моежеби ќе лечите непостоечка промена (односно и покрај позитивниот ПАП наод вие можеби немате ЦИН2,3 промена на грлото на матката).

Препораките за лекување на ЦИН промени се усогласуваат на заеднички состанок кој се одржува во градот Бетезда во САД на секој четири до шест години. На овој состанок учествуваат представници на 29 емиенентни организации како и истакнати поединци од областа, а во организација на Американската асоцијација за копоскопија и цервикална патологија (ААКЦП). Предпоследниот состанок се одржа во 2006 година а последниот 14-15 Септември оваа година. Најновите препораки ќе бидат соопштени на овој сајт веднаш штом ќе бидат достапни.

И покрај тоа штое е замислено препораките да помогнат во стандардизирање на начинот на лекување жени со ЦИН промени, сепак не е можно тие да бидат применети во сите клинички ситуации. Поради тоа неопходна е консултацијата со гинеколог пред да се планира дефинитивен третман за одреден случај.

ЦИН 2,3

Термините ЦИН 2 и ЦИН 3 се користат за опис на промените на грлото на матката наместо поранешните термини умерена дисплазија и тешка дисплазија/карцинома ин ситу. Лонгитудиналните научни студии укажуваат дека на подолг период без лекување овие промени различито се однесуваат и дека нивната хистолошка слика не е постојана. Најважно е да се знае дека без оглед на нивната непостојана хистолошка слика, кај сите пациентки поверојатно е промените да се одржуваат или да се влошат отколку да се повлечат. Студиите за природниот тек на промените укажуваат дека

кај ЦИН 2 кога не се лекува:

43% од промените се повлекуваат,

35% се одржуваат, додека

22% од промените се влошуваат во карцинома ин ситу или во инвазивен карцином.

кај ЦИН 3 кога не се лекува:

32% од промените се повлекуваат,

56% се одржуваат, додека

14% од промените се влошуваат во карцинома ин ситу или во инвазивен карцином. .

Лекување на жени кои имаат ЦИН-2,3 промена потврдена со биопсија.

Ако колпоскопскиот преглед е задоволителен.
Општо е прифатено дека во ваков случај треба да се употребат аблативни или ексцизиони техники. Со тоа значително се намалува појавата на инвазивен цервикален карцином. Овде е многу важно да се подвлече значењето на задоволителниот колпоскопски преглед со кој е исклучено постоењето на инвазивна промена. Од аблативните методи можат да се користат криотерапија, ласер вапоризација, еклектокаутеризација, дијатермија и ладна коагулација додека од ексцизионите методи можат да се користат ЛЕТЗ техниката, ласер конизацијата, класичната конизација со скалпел и хистеректомијата. За да биде лекувањето ефикасно потребно е да се отстрани целокупната трансформациона зона, а не само заболеното местото кое е откриено со колпоскоп. Клиничките испитувања кои го споредуваат исходот на различитите методи на лекување укажуваат дека сите методи се подеднакво добри. Сепак, ексцизионите процедури имаат мала предност бидејќи тие овозможуваат патохистолошка проценка на отсеченото ткиво, односно тие го намалуваат ризикот од промашување на микроинвазивен процес или скриен инвазивен карцином. Поради ова, некои автори препорачуваат кај пациентките кој имаат ЦИН 2,3 потврден со биопсија, да се прават ексцизиони процедури. Ова особено важи ако се промените на грлото на матката на поголема површина. Ваквите широки промени на грлото на матката се под поголем ризик за постоење микроинвазивен карцином или скриен инвазивен карцином.

Ако колпоскопскиот преглед не е задоволителен.
Студиите укажуваат дека во ваков случај постои околу 7% ризик од скриен инвазивен карцином на грлото на матката. Поради тоа кај ваквите пациентки обично се прави дијагностичка конизациона процедура со цел да се овозможи правилна патолошка дијагноза на ткивото од ендоцервикалниот канал. Конизацијата се изведува или класично со скалпел или електрохируршки со ЛЕТЗ техника (двете процедури се подеднакво успешни).

Каква е улогата на маргините кај жени кои имаат дијагностичка ексцизиона продецура
Доколку ивиците од исечокот се означени како патолошки тогаш се смета дека кај пациентката постои зголемен ризик за повторен или постојан ЦИН. Во една серија од 381 жени кои имале класична конизација со скалпел, процентот на повторен или одржувачки ЦИН во случај на позитивни маргини бил 16%, додека тој бил само 4% кога маргините биле негативни. Други студии укажуваат дека доколку е земен примерок од каналот на грлото на матката истовремено со дијагностичката ексцизиона процедура тогаш наодите се совпаѓаат односно наодот од примерокот на каналот од грлото на матката одговара на статусот на маргините од исечокот. Позитивен резултат добиен од цервикалниот канал претскажува можно откривање на скриена болест во наредните процедури.
Иако голем број студии известуваат дека повторлива или постојана ЦИН промена на грлото на матката почесто се јавува кај жени кој имале позитивни маргини на исечокот, неколку студии укажуваат дека статусот на маргините не е независен претскажувач за скриена болест. Како дополнение, важно е да се свати дека најголем број жени кои имаат позитивни маргини на исечокот остануваат без болест на контролните прегледи. Студиите укажуваат дека дури 40% од жените со ЛЕТЗ процедура имаат некомплетна ексцизија на нивните ЦИН лезии (потврдено со хистопатологија на ивиците од исечокот). Поради тоа кај жените кои имаат позитивни маргини најголем број студии препорачуваат да се направи консултација во која студиозно ќе се разгледаат сите ризици ако се продолжи понатаму само со контролни ПАП тестови како и сите ризици ако се прави дополнително лекување. Всушност потребно е менаџментот на овие случаи да се индивидуализира и да се земат во предвид и други работи како желбата за потомство, возраста на пациентката, што мисли таа за понудените методи и други фактори. Жените кои ќе одлучат да имаат понатамошен третман, треба да размислуваат во правец на повторна ексцизија бидејќи таа претставува избалансирано решение меѓу ризикот од компликации и желбата да се отстрани потенцијалниот ЦИН. Хистеректомијата исто така доаѓа во предвид во одередени случаи.

Специјални случаи

Бременост
Ако кај бремена пациентка е најден ЦИН-2,3 тогаш ризикот за влошување кон инвазивен цервикален карцином е минимален додека процентот за спонтано повлекување на промената после раѓањето е релативно висок. Кај една студија во која се следени 153 бремени жени кои имале ЦИН-2,3 промени на почетокот од бременоста, најдено е дека кај 69% од пациентките промените се повлекле до крајот на бременоста, додека кај преостанатите 31% од пациентките промените продолжиле да постојат и после бременоста. Кај нити една немало влошување кон инвазивен карцином нити во текот на бременоста нити после раѓањето. Според тоа, целта на менаџментот во случај на бременост и ЦИН-2,3 е да се откријат скриените случаи на веќе постоечка инвазивна карциноматозна промена а не да се лекуваат откриените ЦИН2,3 промени. Ексцизионите процедури, вклучувајќи ја ЛЕТЗ ексцизијата и класичната конизација направени во тек на бременоста, поврзани се со компликации кои водат кон значително крварење и предвремено раѓање. Овие процедури често не се дијагностички и поврзани се со висок процент на повторување или одржување на болеста. Една студија укажува дека од сите пациентки кои имале ЛЕТЗ во тек на бременоста кај 47% имало ЦИН после бременоста. Поради тоа употребата на дијагностички ексцизиони процедури во тек на бременоста треба да биде ограничена само на оние жени кај кои постои високо сомневање за инвазивен карцином.

Имуносупримирани пациенти
Постои висок процент на повторување или одржување на ЦИН-2,3 промените после лекување на жени кои се инфицирани со вирусот на СИДА (ХИВ-1) и нивото на ризик е согласно со нивото на имуносупресија. На пример, кај некои подгрупи на вакви пациенти забележан е 74% неуспех после ЛЕТЗ. Иако ефикасноста на стандардната терапија за ЦИН-2,3 потврден на биопсија кај СИДА заразените жени изгледа дека е понеуспешен од колку кај оние кои не се заразени, сепак лекувањето има улога во спречувањето на прогресијата на болеста од ЦИН-2,3 кон инвазивен карцином. Една студија ја потврдува користа од употребата на 5-Флуороурацил (5-ФУ) маст двапати неделно после стандардна терапија за ЦИН-2,3. Во оваа студија е потврдено значително намалување на процентот од повторување или одржување на ЦИН промените и тоа од 47% случаи на 28% случаи.

Адолесцентни пациенти
Иако во упатствата од 2001 година ЦИН2 и ЦИН3 лезиите се групирани како една група (ХСИЛ), сепак процентот на спонтано повлекување на ЦИН-2 промените е поголем отколку процентот на повлекување на ЦИН-3 лизиите. Бидејќи од една страна ХПВ промените се почести кај помладите жени, а од друга страна пак инвазивниот цервикален карцином кај истата група е скоро непостоечки, некои експерти кои учествувале во составување на Упатствата од 2001 година изразиле мислење дека ваквите пациентки после добра консултација може да се следат само со контролни прегледи.

Следење на пациентки со ЦИН-2,3 после лекувањето

Ризикот за повторен/постојан ЦИН-2,3 или за појава на инвазивен цервикален карцином после лекувањето е релативно мал. Меѓутоа кога ќе се разгледа ризикот на подолг период тој е поголем отколку кај општата популација. Една голема долгогодишна студија, направена во Велика Британија, известува дека збирниот процент за појава на инвазивен цервикален карцином после 8 години следење на жени кои претходно биле лекувани поради ЦИН промена на грлото на матката, бил 5.8 на 1000 пациентки. За споредба, појавата на нови случаи на ивазивен цервикален карцином (за иста возрасна група) во САД бил 8 на 100,000. После лекувањето, процентот на повторна или постојана ЦИН промена на грлото на матката е помеѓу 1% и 21%. Големината на промената има важна улога во повторувањето или одржувањето на промената, така што големите промени имаат повисок процент на неуспех во лекувањето отколку малите.

Еден ограничен број студии се обидува да утврди кој е најдобриот начин на следење на пациентки после лекувањето на било кој стадиум ЦИН. За следење обично се користат: само ПАП тестови, комбинација на ПАП и колпоскопија и ХПВ ДНА тестирање. Најчесто се прават само ПАП тестови на секои 4-6 месеци во рок од две години, после тоа тестовите се прават еднаш годишно. На овој начин се откриваат повеќе од 90% од повторливите или постојаните ЦИН-2,3 промени на грлото на матката. И покрај препораката да се прават и сериски колпоскопски прегледи комбинирани со ПАП тестови во тек на првата година после лекувањето, клиничката корист од вклучување на колпоскопија споредена само со ПАП тестови е мала. Во една студија од 927 пациентки лекувани од ЦИН и следени со комбинација на ПАП тест и колпоскопија биле откриени 27 случаи со повторна или постојана ЦИН промена. Од овие 27 случаи 26 имале абнормален ПАП тест а само една имала лажно негативен ПАП тест и тој случај бил откриен на колпоскопија. Скорешни студии откриваат голем степен на негативен ХПВ-ДНА тест од грлото на матката. Овој податок само ја потврдува користа од ваквиот тест при следењето на промените на грлото на матката после лекувањето. Друга студија, направена на 79 жени кои имале конизација заради ЦИН-2,3, открива дека нити една пациентките со негативен ХПВ-ДНА тест немала повторувачка или постојана ЦИН промена, додека кај 74% од оние кои биле ХПВ-ДНА позитивни имало повторување или одржување на ЦИН промената. Слично известува и една друга студија која е направена на 58 жени кои имале конизација заради ЦИН 3 промени на грлото на матката. Од овие жени, 80% постанале ХПВ ДНА негативни после лекувањето и кај сите е направен ХПВ ДНА тест. Од оние кои имале негативен ХПВ ДНА тест нити една не добила повторна или постојана ЦИН промена на грлото на матката. Од оние пак кои продолжиле да бидат ХПВ ДНА позитивни и после лекувањето, 46% имале дијагноза на повторна или постојана ЦИН промена. Поради овие факти се смета дека е корисно да се врши проверката на ХПВ ДНА после лекувањето на ЦИН,2,3. За да се даде доволно време на организмот да се ослободи од ХПВ инфекцијата после лекувањето, тестирањето треба да се направи најмалку 6 месеци после третманот. Ако пациентката немала ризични фактори за повторлива или одржувачка ЦИН промена, како на пример кога постои широка промена на грлото на матката која навлегува во цервикалниот канал, тогаш може да се направи ХПВ ДНА тест и после 12 месеци од лекувањето. Ова е поради фактот што ризикот за повторна или постојана ЦИН-2,3 промена кај пациентки кои претходно биле лекувани од ЦИН е исти како и кај пациентките кои имале ЦИН 1 лезија потврдена на биопсија и имаат само контролни ПАП тестови. Лонгитудиналните студии покажуваат дека повторливата ЦИН промена или инвазивен карцином можат да се појават многу години после лекувањето и поради тоа е важно да се продолжи неограничено со контролните прегледи.

 

Табеларен приказ на менаџментот кај жени кои имаат ЦИН -2,3 потврден на биопсија Јачина Докази Став
Почетно лекување      
Кога колпоскопскиот преглед е задоволителен
Прифатливо е да се применат или ексцизионата или аблационата метода (двете имаат подеднаков успех).
А 1 Прифатливо
Доколку ЦИН-2,3 лезијата се повторува тогаш предност се дава на ексцизионите процедури. А 2 Предимство
Кога колпоскопскиот преглед не е задоволоителен Препорачливо е да се направи дијагностичка ексцизиона процедура. А 2 Препорачливо
Следење на ЦИН-2,3 промени само со правење контролни ПАП или колпоскопски прегледи не е препорачливо освен во специјални случаи. Е 2 Неприфатливо
Хистерктомија како првична терапија за ЦИН-2,3 не е прифатлива Е 2 Неприфатливо
Следење после лекување      
Прифатливо е да се следи исходот од лекувањето на секој 4 - 6 месеци користејќи ПАП тестови или комбинација на ПАП тестови и колпоскопија се додека не се добијат најмалку 3 негативни ПАП тестови А 2 Прифатливо
Доколку за време на следењето со ПАП тестови се добие резултат АСК или повеќе пациентката се упатува на колпоскопски преглед. А 2 Препорачливо
После три негативни ПАП тестови пациентката се упатува на еднаш годишни ПАП тестови А 2 Препорачливо
Прифатливо е да се направи ХПВ ДНА тестирање најмалку 6 месеци после лекувањето. Б 2 Прифатливо
Доколку се откријат високоризични видови на ХПВ пациентката се упатува на колпоскопски преглед. Б 2 Препорачливо
Повторна конизација или хистеректомија базирана на еден позитивен ХПВ резултат не е прифатливо. Д 3 Неприфатливо
Во случај на позитивен ЦИН наод на маргините од исечокот или во материјалот од ендоцервикалната киретажа      
Препорачливо е да се направи колпоскопски преглед и ендоцервикална киретажа после 4 - 6 месеци. Б 2 Предимство
Прифатливо е да се направи повторна ексцизиона дијагностичка процедура А 2 Прифатливо
Хистеректомијата е прифатлива метода во случај да не може да се направи повторна дијагностичка ексцизија.
Б 2 Прифатливо

 

ЗАКЛУЧОК:

Препораки за менаџмент на пациентки со CIN-2,3

Почетен менаџмент на ЦИН-2,3 потврден на биопсија.

Одлуката за начинот на менаџмент кај пациентки кои имаат ЦИН-2,3 потврден со биопсија зависи од тоа дали колпоскопскиот преглед бил задоволителен или незадоволителен.

Двете методи ексцизија и аблација на трансформационата зона се прифатливи методи доколку колпоскопскиот преглед бил задоволителен (докази: А,1) . Меѓутоа, доколку кај пациентките со ЦИН-2,3 промената се повторува тогаш е подобро да се примени ексцизиона метода (докази: А,2).

Дијагностичка ексцизиона метода се препорачува кај жени кои имаат ЦИН-2,3 потврден со биопсија и истовремено имале незадоволителна колпоскопија (докази: А2).

Освен во специјални случаи (види понатаму) кај пациентки кои имаат ЦИН-2,3 потврден со биопсија правење само контролни прегледи со ПАП и колпоскопија без лекување, не е прифатливо (докази: Е,2).

Хистеректомија не е прифатлива како примарна терапија за ЦИН-2,3. (докази: Е,2)

Контролни прегледи после лекување на ЦИН-2,3 потврден со биопсија


После лекувањето на ЦИН-2,3 прифатливо е да се прават ПАП тестови во комбинација со колпоскопија.

Прегледите се прават на 4 до 6 месечни интервали се додека не се добијат 3 последователни резултати кои се "негативни за сквамозна интраепителна лезија или малигнитет" (докази: А,2).

После тоа се прават годишни контролни прегледи (докази: А,2). За време на контролните ПАП тестови, доколку се добие резултат АСКУС или повисока промена, пациентката се испраќа на колпоскопски преглед (докази: А,2).

Препорачливо е да се направи и ХПВ тестирање после 6 месеци од лекувањето (докази: Б,2). Доколку се откријат високо ризични ХПВ под типови, се препорачува колпоскопија (докази: Б,3). Ако ХПВ тестирањето е негативно, се препорачува премин кон годишни ПАП тестови (докази: Б,3). Не е прифатливо да се направи повторна конизација или хистеректомија врз основа на еден позитивен ХПВ резултат, кој не е поддржан со други наоди како на пример позитивен ПАП тест, колпоскопија или хистологија (докази: Д,3).

Доколку има ЦИН промена на границите од исечокот на грлото на матката или после земање на примерок од каналот на грлото на матката, препорачливо е да се направи колпоскопија и проверка на каналот на грлото на матката после 4-6 месеци (докази: Б,2).

Доколку се открие ЦИН-2,3 на ивиците на исечокот или на примерокот од каналот на грлото на матката после дијагностичка ексцизиона процедура, прифатливо е да се направи повторна дијагностичка ексцизиона процедура (докази: А,2).

Хистеректомија може да се направи ако во оваа ситуација не може да се направи повторна дијагностичка ексцизиона процедура (докази: Б,2).

Хистеректомија исто така може да се направи во случај на повторлива или постојана ЦИН-3 промена потврдена со биопсија (докази: Б,2).

Специјални случаи


Адолесцента возраст

Доколку во овааа возраст постои ЦИН-2 промена потврдена со биопсија, тогаш таа може да се контролира само со правење колпоскопија и ПАП тестови на секој 4-6 месеци под услов да има: задоволителна колопоскопија, негативни примероци од каналот на грлотот на матката и доколку пациентката превзема ризик од скриен рак (докази: Б,2).

Доколку пациентката во оваа возраст има ЦИН-3 тогаш треба да се направи аблација или ексцизија (докази: Б,3).