ЦИН 2 и ЦИН 3

Лекување ЦИН 2,3 променa потврденa со колпоскопска биопсија

За да се користат препораките на оваа страница вашиот ПАП тест кој е рапортиран како ЦИН 2,3 мора да биде потврден со колпоскопска биопсија. Ако вашиот ПАП тест не е потврден на овој начин тогаш вие треба итно да направите колпоскопски преглед, во спротивно моежеби ќе лечите непостоечка промена (односно и покрај позитивниот ПАП наод вие можеби немате ЦИН2,3 промена на грлото на матката).

ЦИН-2 и ЦИН-3

Термините ЦИН 2 и ЦИН 3 се користат за опис на промените на грлото на матката и ги земенуваат поранешните термини умерена дисплазија и тешка дисплазија/карцинома ин ситу. Научните студии укажуваат дека ако овие промени не се лекуваат исходот е неизвесен, односно:

кога ЦИН 2 кога не се лекува:

43% од промените се повлекуваат,

35% се одржуваат, додека

22% од промените се влошуваат во карцинома ин ситу или во инвазивен карцином.

кога ЦИН 3 кога не се лекува:

32% од промените се повлекуваат,

56% се одржуваат, додека

14% од промените се влошуваат во карцинома ин ситу или во инвазивен карцином. .

ЛЕКУВАЊЕ ЦИН-2,3 ПОТВРДЕН СО БИОПСИЈА - КОЛПОСКОПИЈА ЗАДОВОЛИТЕЛНА

Две техники се на располагање, аблативна или ексцизиона. Со тоа значително се намалува појавата на инвазивен цервикален карцином. Овде е многу важно да се подвлече значењето на задоволителниот колпоскопски преглед со кој е исклучено постоењето на инвазивна промена. Од аблативните методи можат да се користат криотерапија, ласер вапоризација, еклектокаутеризација, дијатермија и ладна коагулација додека од ексцизионите методи можат да се користат ЛЕТЗ техниката, ласер конизацијата, класичната конизација со скалпел и хистеректомијата. Клиничките испитувања кои го споредуваат исходот на различитите методи на лекување укажуваат дека сите методи се подеднакво добри. Ексцизионите процедури имаат мала предност бидејќи тие овозможуваат патохистолошка проценка на отсеченото ткиво, односно тие го намалуваат ризикот од промашување на микроинвазивен процес или скриен инвазивен карцином. Поради ова, некои автори препорачуваат кај пациентките кој имаат ЦИН 2,3 потврден со биопсија, да се прават ексцизиони процедури. Ова особено важи ако се промените на грлото на матката на поголема површина. Ваквите широки промени на грлото на матката се под поголем ризик за постоење микроинвазивен карцином или скриен инвазивен карцином.

ЛЕКУВАЊЕ ЦИН-2,3 ПОТВРДЕН СО БИОПСИЈА - КОЛПОСКОПИЈА НЕЗАДОВОЛИТЕЛНА

Во ваков случај постои околу 7% ризик од скриен инвазивен карцином на грлото на матката. Поради тоа кај ваквите пациентки обично се прави дијагностичка конизациона процедура со цел да се овозможи правилна патолошка дијагноза на ткивото од каналот на грлото на матката. Конизацијата може да се направи или класично со скалпел или електрохируршки со таканаречена ЛЕТЗ техника (двете процедури се подеднакво успешни).

ВАЖНОСТА НА МАРГИНИТЕ КОГА Е НАПРАВЕНА ДИЈАГНОСТИЧКА ЕКСЦИЗИОНА ПРОДЕЦУРА

Студиите укажуваат дека дури 40% од жените со ЛЕТЗ процедура имаат некомплетно отстранување на нивните ЦИН промени. Доколку ивиците од исечокот се означени како патолошки тогаш се смета дека пациентката има зголемен ризик за повторна или постојана ЦИН промена. Во ваков случај најдобро е да се направи темелна консултација со гинеколог во која ке се одлучи дали да се оди понатаму само со контролни ПАП тестови или со дополнително лекување. Пациентката треба да биде запознаета со сите ризици кои ги пратат едната или другата опција. Всушност во вакви случаи лекувањето се индивидуализира бидејќи треба да се земаат во предвид повеќе работи, на пример желбата за раѓање, возраста на пациентката, нејзиното мислење за понудените методи и други фактори.

СПЕЦИЈАЛНИ СЛУЧАИ - БРЕМЕНОСТ

Добри вести се дека кога кај бремена жена се открие ЦИН-2 или ЦИН-3 промена на грлото на матката, тогаш ризикот за влошување кон инвазивен цервикален карцином е многу мал додека шансите за спонтано повлекување на промената после раѓањето се доста високи. Една студија во која се следени 153 бремени жени со ЦИН-2 или ЦИН-3 промена на грлото на матката на почетокот од бременоста, открила дека кај 69% од пациентките промените се повлекле до крајот на бременоста, додека кај преостанатите 31% од пациентките промените продолжиле да постојат и после бременоста. Кај нити една немало влошување кон инвазивен карцином нити во текот на бременоста нити после раѓањето. Целта на менаџментот во случај на бременост и ЦИН-2 или ЦИН-3 е да се откријат скриените случаи на веќе постоечка инвазивна карциноматозна промена а не да се лекуваат откриените ЦИН2,3 промени. Ексцизионите процедури, вклучувајќи ја ЛЕТЗ ексцизијата и класичната конизација направени во тек на бременоста, поврзани се со компликации кои водат кон значително крварење и предвремено раѓање. Овие процедури често не се дијагностички и поврзани се со висок процент на повторување или одржување на болеста. Една студија укажува дека од сите пациентки кои имале ЛЕТЗ во тек на бременоста кај 47% имало ЦИН после бременоста. Поради тоа употребата на дијагностички ексцизиони процедури во тек на бременоста треба да биде ограничена само на оние жени кај кои постои високо сомневање за инвазивен карцином.

СПЕЦИЈАЛНИ СЛУЧАИ - АДОЛЕСЦЕНТНИ ПАЦИЕНТИ ≤ 21 години

Доколку во овааа возраст постои ЦИН-2 промена потврдена со биопсија, тогаш таа може да се контролира само со правење колпоскопија и ПАП тестови на секој 4-6 месеци под услов да има: задоволителна колопоскопија, негативни примероци од каналот на грлотот на матката и доколку пациентката превзема ризик од скриен рак (докази: Б,2). Доколку пациентката во оваа возраст има ЦИН-3 тогаш треба да се направи аблација или ексцизија (докази: Б,3).

СПЕЦИЈАЛНИ СЛУЧАИ - ИМУНОСУПРИМИРАНИ ПАЦИЕНТИ

Постои висок процент на повторување или одржување на ЦИН-2,3 промените после лекување на жени кои се инфицирани со вирусот на СИДА (ХИВ-1) и нивото на ризик е согласно со нивото на имуносупресија. На пример, кај некои подгрупи на вакви пациенти забележан е 74% неуспех после ЛЕТЗ. Иако ефикасноста на стандардната терапија за ЦИН-2,3 потврден на биопсија кај СИДА заразените жени изгледа дека е понеуспешен од колку кај оние кои не се заразени, сепак лекувањето има улога во спречувањето на прогресијата на болеста од ЦИН-2,3 кон инвазивен карцином. Една студија ја потврдува користа од употребата на 5-Флуороурацил (5-ФУ) маст двапати неделно после стандардна терапија за ЦИН-2,3. Во оваа студија е потврдено значително намалување на процентот од повторување или одржување на ЦИН промените и тоа од 47% случаи на 28% случаи.

СЛЕДЕЊЕ НА ПАЦИЕНТКИ СО ЦИН-2,3 ПОСЛЕ ЛЕКУВАЊЕТО

Ризикот за повторен/постојан ЦИН-2,3 или за појава на инвазивен цервикален карцином после лекувањето е релативно мал. Меѓутоа кога ќе се разгледа ризикот на подолг период тој е поголем отколку кај општата популација. Една голема долгогодишна студија, направена во Велика Британија, известува дека збирниот процент за појава на инвазивен цервикален карцином после 8 години следење на жени кои претходно биле лекувани поради ЦИН промена на грлото на матката, бил 5.8 на 1000 пациентки. За споредба, појавата на нови случаи на ивазивен цервикален карцином (за иста возрасна група) во САД бил 8 на 100,000. После лекувањето, процентот на повторна или постојана ЦИН промена на грлото на матката е помеѓу 1% и 21%. Големината на промената има важна улога во повторувањето или одржувањето на промената, така што големите промени имаат повисок процент на неуспех во лекувањето отколку малите.

Еден ограничен број студии се обидува да утврди кој е најдобриот начин на следење на пациентки после лекувањето на било кој стадиум ЦИН. За следење обично се користат: само ПАП тестови, комбинација на ПАП и колпоскопија и ХПВ ДНА тестирање. Најчесто се прават само ПАП тестови на секои 4-6 месеци во рок од две години, после тоа тестовите се прават еднаш годишно. На овој начин се откриваат повеќе од 90% од повторливите или постојаните ЦИН-2,3 промени на грлото на матката. И покрај препораката да се прават и сериски колпоскопски прегледи комбинирани со ПАП тестови во тек на првата година после лекувањето, клиничката корист од вклучување на колпоскопија споредена само со ПАП тестови е мала. Во една студија од 927 пациентки лекувани од ЦИН и следени со комбинација на ПАП тест и колпоскопија биле откриени 27 случаи со повторна или постојана ЦИН промена. Од овие 27 случаи 26 имале абнормален ПАП тест а само една имала лажно негативен ПАП тест и тој случај бил откриен на колпоскопија. Скорешни студии откриваат голем степен на негативен ХПВ-ДНА тест од грлото на матката. Овој податок само ја потврдува користа од ваквиот тест при следењето на промените на грлото на матката после лекувањето. Друга студија, направена на 79 жени кои имале конизација заради ЦИН-2,3, открива дека нити една пациентките со негативен ХПВ-ДНА тест немала повторувачка или постојана ЦИН промена, додека кај 74% од оние кои биле ХПВ-ДНА позитивни имало повторување или одржување на ЦИН промената. Слично известува и една друга студија која е направена на 58 жени кои имале конизација заради ЦИН 3 промени на грлото на матката. Од овие жени, 80% постанале ХПВ ДНА негативни после лекувањето и кај сите е направен ХПВ ДНА тест. Од оние кои имале негативен ХПВ ДНА тест нити една не добила повторна или постојана ЦИН промена на грлото на матката. Од оние пак кои продолжиле да бидат ХПВ ДНА позитивни и после лекувањето, 46% имале дијагноза на повторна или постојана ЦИН промена. Поради овие факти се смета дека е корисно да се врши проверката на ХПВ ДНА после лекувањето на ЦИН,2,3. За да се даде доволно време на организмот да се ослободи од ХПВ инфекцијата после лекувањето, тестирањето треба да се направи најмалку 6 месеци после третманот. Ако пациентката немала ризични фактори за повторлива или одржувачка ЦИН промена, како на пример кога постои широка промена на грлото на матката која навлегува во цервикалниот канал, тогаш може да се направи ХПВ ДНА тест и после 12 месеци од лекувањето. Ова е поради фактот што ризикот за повторна или постојана ЦИН-2,3 промена кај пациентки кои претходно биле лекувани од ЦИН е исти како и кај пациентките кои имале ЦИН 1 лезија потврдена на биопсија и имаат само контролни ПАП тестови. Лонгитудиналните студии покажуваат дека повторливата ЦИН промена или инвазивен карцином можат да се појават многу години после лекувањето и поради тоа е важно да се продолжи неограничено со контролните прегледи.

ЗАКЛУЧОК ПРЕПОРАКИ ЗА ЛЕКУВАЊЕ ЦИН2,3 ПОТВРДЕН СО БИОПСИЈА

Одлуката за начинот на менаџмент кај пациентки кои имаат ЦИН-2,3 потврден со биопсија зависи од тоа дали колпоскопскиот преглед бил задоволителен или незадоволителен. Двете методи ексцизија и аблација на трансформационата зона се прифатливи методи доколку колпоскопскиот преглед бил задоволителен (докази: А,1) . Меѓутоа, доколку кај пациентките со ЦИН-2,3 промената се повторува тогаш е подобро да се примени ексцизиона метода (докази: А,2). Дијагностичка ексцизиона метода се препорачува кај жени кои имаат ЦИН-2,3 потврден со биопсија и истовремено имале незадоволителна колпоскопија (докази: А2). Освен во специјални случаи (види понатаму) кај пациентки кои имаат ЦИН-2,3 потврден со биопсија правење само контролни прегледи со ПАП и колпоскопија без лекување, не е прифатливо (докази: Е,2). Хистеректомија не е прифатлива како примарна терапија за ЦИН-2,3. (докази: Е,2)

ЗАКЛУЧОК КОНТРОЛНИ ПРЕГЛЕДИ ПОСЛЕ ЛЕКУВАЊЕ НА ЦИН-2,3 - КАКО

После лекувањето на ЦИН-2,3 прифатливо е да се прават ПАП тестови во комбинација со колпоскопија. Прегледите се прават на 4 до 6 месечни интервали се додека не се добијат 3 последователни резултати кои се “негативни за сквамозна интраепителна лезија или малигнитет” (докази: А,2). После тоа се прават годишни контролни прегледи (докази: А,2). За време на контролните ПАП тестови, доколку се добие резултат АСКУС или повисока промена, пациентката се испраќа на колпоскопски преглед (докази: А,2). Препорачливо е да се направи и ХПВ тестирање после 6 месеци од лекувањето (докази: Б,2). Доколку се откријат високо ризични ХПВ под типови, се препорачува колпоскопија (докази: Б,3). Ако ХПВ тестирањето е негативно, се препорачува премин кон годишни ПАП тестови (докази: Б,3). Не е прифатливо да се направи повторна конизација или хистеректомија врз основа на еден позитивен ХПВ резултат, кој не е поддржан со други наоди како на пример позитивен ПАП тест, колпоскопија или хистологија (докази: Д,3). Доколку има ЦИН промена на границите од исечокот на грлото на матката или после земање на примерок од каналот на грлото на матката, препорачливо е да се направи колпоскопија и проверка на каналот на грлото на матката после 4-6 месеци (докази: Б,2). Доколку се открие ЦИН-2,3 на ивиците на исечокот или на примерокот од каналот на грлото на матката после дијагностичка ексцизиона процедура, прифатливо е да се направи повторна дијагностичка ексцизиона процедура (докази: А,2). Хистеректомија може да се направи ако во оваа ситуација не може да се направи повторна дијагностичка ексцизиона процедура (докази: Б,2). Хистеректомија исто така може да се направи во случај на повторлива или постојана ЦИН-3 промена потврдена со биопсија (докази: Б,2).